ביטול השתתפות בפעילות (חוג/צהרון)

ביטול החוג/צהרון (יכנס לתוקף בחודש הקלנדרי העוקב)

שם מלא (ראש המשפחה) *

שם מלא (ראש המשפחה)

תעודת זהות (ראש משפחה) *

תעודת זהות של ראש המשפחה

טלפון נייד *

מספר טלפון נייד של ראש המשפחה

כתובת דוא"ל *

כתובת הדואר האלקטרוני של ראש המשפחה

אבקש לבטל את השתתפות עבור *

יש להזין את השם המלא של המשתתף

תעודת זהות של המשתתף *

מספר תעודת זהות של המשתתף

שם הפעילות אותה רוצים לבטל (חוג/צהרון) *

שם הפעילות אותה רוצים לבטל (חוג/צהרון)

החל מחודש *

תאריך התחלת הביטול

סיבת ביטול הפעילות *

סיבת ביטול הפעילות (חוג / צהרון)

שם הבנק *

מס' חשבון *

מספר סניף *

בחתימה זו הנני מצהיר/ה כי כל הפרטים שציינתי לעיל נכונים *

סמן ליצירת חתימה נגישה